Via @portalg1 | O Senado aprovou nesta segunda-feira (29) proposta que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e exames não previstos na lista da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS). O texto acaba com o chamado “rol taxativo” da agência.

Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) desobrigou as operadoras de pagarem por procedimentos não listados no rol. Em agosto, no entanto, a Câmara aprovou um projeto de lei para reverter essa decisão e dizer que a lista da ANS é apenas “exemplificativa”, e não a cobertura total.

Como os senadores aprovaram o mesmo texto que passou na Câmara, o projeto seguirá para sanção presidencial.

Pela proposta, os planos terão de pagar por tratamentos, mesmo que fora do rol, desde que sigam um dos seguintes critérios:

• eficácia comprovada;

• recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Neste último caso, o tratamento precisa ainda ter sido autorizado para os cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional, quando for o caso.

Na prática, o texto, que ainda precisa do crivo da Presidência antes de virar lei, acaba com o rol taxativo e o torna exemplificativo, com uma função de referência.

Entenda o que está em jogo e o que muda para os segurados se a nova lei for aprovada:

Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?

A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.

Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

O que está no rol da ANS?

A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.

Como era antes da decisão do STJ?

A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tivessem sido prescritos pelo médico, tivessem justificativa e não fossem experimentais.

Como é agora?

A decisão do STJ – e que está valendo até que a nova lei possivelmente entre em vigor – é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Nesse caso, muitos pacientes não conseguem começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

Há algumas exceções a esses limites, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Como pode ficar se a lei for aprovada?

Com a nova decisão, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência.

Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:

• ter eficácia comprovada;

• ter autorização da Anvisa;

• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou

• ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Entre as entidades de renome citadas no projeto estão: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).

Fonte: g1